1. Главная
  2. Блоги
  3. Новый закон об обязательном медицинском страховании. Система ОМС в РФ: что нужно знать владельцам полиса? Медицинское страхование основной нормативный акт

Новый закон об обязательном медицинском страховании. Система ОМС в РФ: что нужно знать владельцам полиса? Медицинское страхование основной нормативный акт

Анонс. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2020. Особенности оформления и необходимые знания.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

Многие граждане уже оценили ценность обязательного медицинского страхования. Именно поэтому, не экономит на своем здоровье и активно оплачивает полюс.

Так что же такое обязательное медицинское страхование в России? И какие основные нюансы имеются при данной процедуре?

Что нужно знать

В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему , вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.

Как происходит организация и финансирование фонда

Фонд ОМС – самостоятельная государственная кредитная компания, которая реализует государственную политику в медицинской отрасли.

Такие организации предназначены для аккумулирования страховых взносов, а также обеспечения финансовой стабильности.

Это регламентируется уже дополнительным соглашением со стороны лечебного заведения и заявителя.

В пунктах договора нужно отобразить:

  • дата заключения;
  • наименование страховщика;
  • основание для деятельности;
  • предмет договора;
  • объем медпомощи;
  • дата и подпись.

Необходимые документы

Для оформления понадобиться:

  • паспорт гражданина России;
  • свидетельство о рождении, если это несовершеннолетний гражданин;
  • заявление установленного образца.

Для беженцев нужно предоставить дополнительно справку о признании их таковыми. Иностранец должен предоставить вид на жительство или загранпаспорт.

Лица без гражданства должны предоставить регистрацию и паспортные данные.

Порядок расчета

Как исчислять обязательное медицинское страхование, согласно Федерального закона оплата медицинской помощи осуществляется после предоставления медорганизацией реестра счетов и счета на оплату в пределах установленного лимита.

Страховая компания:

  • подает в территориальный орган заявку на получение целевого вознаграждения при авансовом платеже;
  • подает заявку на получение суммы за оказанные услуги.

Затем территориальный орган рассматривает заявку и удовлетворяет ее, перечисляя необходимую сумму.

Подробно о страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС)

Длительность расчетного периода определяется за каждый год отработанного времени. Начисление в бухгалтерии происходит именно так.

Длительность предоставления услуги – всю жизнь застрахованного лица. Платильщих страховых взносов – физическое лицо или работодатель.

Если человек не трудоустроен, то он может самостоятельно вносить денежные средства в ФСС. Страховые взносы зачисляются в федеральный фонд.

Органы местного самоуправления и должностные лица местного самоуправления по вопросам своего ведения принимают (издают) правовые акты.

Юридическая природа этого вида правовых актов определяется сутью и назначением местного самоуправления в РФ, как территориально-локальной организации граждан РФ в городских и сельских поселениях для самостоятельного, под свою ответственность, решения вопросов местного значения как непосредственно, так и через органы местного самоуправления. Исходя из этою. правовые ак1Ы ОМС и должностных лиц местною самоуправления носят локальный характер, то есть их юридическая сила не может выходить за рамки конкретных муниципальных образований, а содержанием являются только вопросы местного значения.

Во-вторых, правовые акты ОМС и должностных лиц местного самоуправления носят подзаконный характер, то есть их издание и содержание должны в полной мере соответствовать, не противоречить Конституции РФ,

федеральным законам, конституциям, уставам и законам соответствующих субъектов РФ.

ФЗ № 154 определят акты, принимаемые ОМС и должностными лицами местного самоуправления, как правовые, то есть обладающие характером общеобязательности на территории муниципального образования, неисполнение или ненадлежащее исполнение которых влечет применение мер государственного принуждения.

Наименование и виды правовых актов ОМС, выборных и других должностных лиц местного самоуправления, полномочия по их изданию, порядок их принятия и вступления в силу определяются Уставом муниципального образования в соответствии с законами субъектов РФ.

Какие же виды правовых актов издают ОМС и должностные лица местного самоуправления? Наиболее типичными являются следующие:

Решения, которые принимают представительные 0\1(“ в коллегиальном порядке. Решения, принимаемые представительными ОМС носят, как правило, нормативно-правовой характер, то есть они устанавливают определенные правила поведения субъектов муниципального права на территории соответствующего муниципального образования. Как известно, одним из исключительных полномочий представительного ОМС в соответствии со ст. 15 п.З ФЗ № 154 является <принятие общеобязательных прав по предметам ведения муниципального образования, предусмотренных Уставом муниципального образования>. Решения представительного ОМС принимаются в

соответствии с достаточно сложной процедурой, закрепляемой в регламентах представительных ОМС;

Постановления и распоряжения главы муниципального образования, которые последний принимает на основе принципа единоначалия. Эти правовые акты в иерархии локальных актов, с точки зрения юридической силы, занимают место ниже решений представительного ОМС. Они должны издаваться главой муниципального образования, во-первых, в рамках его компетенции, то есть лишь по тем вопросам, которые Уставом муниципального образования отнесены к его ведению, а, во-вторых, не только не противоречить законодательству РФ и субъектов РФ, но и Уставу муниципального образования и нормативно-правовым решениям представительного ОМС. Почему глава муниципального образования принимает два вида актов? Это объясняется особым характером деятельности главы муниципального образования и возглавляемой им, как правило, местной администрации: эта деятельность носит исполнительно-распорядительной характер. Постановления главы муниципального образования, как правило, носят нормативный характер. Распоряжения же принимаются им по вопросам индивидуально-конкретного, оперативного характера;


Приказы, инструкции, методические письма, указания и распоряжения - это правовые акты, которые издают руководители отделов, управлений, служб и других структурных подразделений местной администрации. Они подконтрольны главе муниципального образования, который вправе отменять акты руководителей структурных подразделений местной администрации. Нормативные правовые акты ОМС и должностных лиц местного самоуправления, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, вступают в силу после их официального опубликования (обнародования).

Правовые акты представительных ОМС, выборных, должностных лиц местного самоуправления могут быть отменены органами и должностными лицами их принявшими, либо признаны недействительными по решению суда.

1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации » от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ. Давайте посмотрим, какие именно изменения произошли в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и каковы теперь права граждан.

Права и обязанности застрахованных лиц

К застрахованным лицам Федеральный закон № 326-ФЗ относит российских граждан, иностранцев (имеющих временную регистрации или вид на жительство), лиц без гражданства и беженцев (в соответствие с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах»).

Права всех вышеуказанных лиц закреплены в ст.16 Федерального закона № 326-ФЗ. Так, застрахованные лица имеют право на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории России, однако только в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис, – в объеме, установленном территориальной программой ОМС данного субъекта (уточнить это можно, обратившись в местное отделение Фонда обязательного медицинского страхования или свою страховую организацию).

Есть право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение года, не позднее 1 ноября, или чаще в случае изменения места жительства. Для этого нужно подать заявление в выбранную страховую организацию.

Также застрахованное лицо имеет право на выбор лечебного учреждения из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, а также на выбор врача, для чего нужно подать заявление лично или через своего представителя на имя руководителя лечебного учреждения.

Предусмотрено также право на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховым или медицинским учреждением своих обязанностей, на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, на защиту персональных данных.

Однако вместе с правами есть и обязанности.

Так, застрахованные лица должны:

  1. Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
  2. Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
    (если Вы уже застрахованы и имеете полис, то в случае, если Вы не подадите заявление, Вы останетесь в той же страховой организации, что и раньше).
  3. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
  4. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Программы ОМС

Законом предусмотрена разработка базовой и территориальной программ ОМС. Исходя из норм ст. 35 и ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ базовая программа действует на всей территории России, а территориальная – в пределах субъекта Федерации, где выдан медицинский полис, причем последний можно не предъявлять, если требуется экстренная медицинская помощь.

Таким образом, имея полис, можно получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но только в рамках базовой программы ОМС. Получить помощь в рамках территориальной программы можно только по местному полису.

Получение полиса

Для получения полиса ОМС нужно обратиться в интересующую страховую медицинскую организацию с соответствующим заявлением. Если такой организации нет, то обращаться нужно в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В тот же день застрахованному лицу должен быть выдан полис или, в отдельных случаях, предусмотренных правилами обязательного медицинского страхования, временное свидетельство.

Что касается работающих граждан, обязанность оформить полис остается за работодателями до 1 мая 2011 года, а после работники должны будут получать полисы самостоятельно (Пункт 4 ч. 1 ст. 16, ст. 46 Закона).

Страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители, а после такой регистрации – организацией по выбору одного из родителей.

Основным источником права в России является Конституция, которая представляет собой основной закон страны, обладающий высшей юридической силой. По своей сути конституция не регулирует отдельные отношения возникающие на основании юридических фактов, но закрепляет положения, которым должны соответствовать иные нормативно-правовые акты. Как таковая Конституция закрепляет основы общественного строя и государственного устройства, взаимоотношения между государством и личностью, организацию и деятельность системы государственных органов. Несоответствие каких-либо нормативных актов Конституции является основанием для их отмены.

Конституция затрагивает все отрасли общественного взаимодействия, которые необходимо регулировать законодательно, в том числе и систему обязательного медицинского страхования. Так в пункте 1 статьи 41 говориться "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". "Конституция Российской Федерации" (принята всенародным голосованием 12. 12.1993) // "Собрание законодательства РФ", 04. 08.2014, №31, ст. 4398.

Одним из таких актов, регулирующим основные отношения в сфере охраны здоровья граждан и медицинского обеспечения является Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Федеральный закон от 21. 11.2011 №323-ФЗ (ред. от 01. 12.2014) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // "Собрание законодательства РФ", 28. 11.2011, №48, ст. 6724. .

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации и определяет:

  • 1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;
  • 2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
  • 3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
  • 4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
  • 5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Пусть в этом акте сказано мало непосредственно о системе ОМС, но не отнести его к основным нельзя, так как именно в нем описаны все основные права граждан, условия возникновения правоотношений между человеком и медицинской организацией и медицинскими работниками, понятия и положения о медицинской экспертизе, мероприятиями возникающими вследствие смерти человека, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, источники финансирования и полномочия субъектов по созданию актов регулирующих отношения, вытекающие из настоящего ФЗ, а так же об организации контроля за деятельностью медицинских организаций.

Одним из нормативно-правовых актов, который в дальнейшем послужил основой, для создания системы ОМС, служит Федеральный закон от 16.07.1999 №165-ФЗ (ред. от 01.12.2014)"Об основах обязательного социального страхования", который в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. Федеральный закон от 16. 07.1999 №165-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)"Об основах обязательного социального страхования"// "Собрание законодательства РФ", 19. 07.1999, №29, ст. 3686

Обязательное социальное страхование, как и ОМС является частью государственной системы защиты населения, от нежелательных рисков.

Исходя из прав граждан на охрану здоровья создан акт регулирующий отношения в сфере ОМС, а именно Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Федеральный закон от 29. 11.2010 №326-ФЗ (ред. от 01. 12.2014)"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01. 01.2015) // "Собрание законодательства РФ", 06. 12.2010, №49, ст. 6422

В данном акте перечислен круг лиц, участвующий в системе страхования, права и обязанности застрахованных лиц, страхователей и иных участников страхования, финансовое обеспечения медицинского страхования, правовые положения федерального фонда, программа ОМС и система договоров, а так же порядок контроля за деятельностью участников страхования.

Далее законом, регулирующим систему ОМС является Федеральный закон от 24.07.2009 №212-ФЗ (ред. от 29.12.2014)"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования", который регулирует отношения, связанные с уплатной страховых взносов в соответствующие фонды, а также отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за исчислением и уплатой страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации о страховых взносах. Устанавливает порядок формирования федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Федеральный закон от 24. 07.2009 №212-ФЗ (ред. от 29. 12.2014)"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", 27. 07.2009, №30, ст. 3738

В данном законе определен круг лиц, обязанных уплачивать взносы в соответствующие фонды страхования, в том числе и в ФФОМС, а так же размер этих взносов, условия предоставления отсрочки по выплате или отказу в ее предоставлении, права и обязанности плательщиков страховых взносов и органов контроля за уплатой страховых взносов, порядок проведения контроля, а так же проверок в его рамках, право и порядок обжалования актов органов контроля.

На основании положений о ФФОМС издан Федеральный закон от 01.12.2014 №387-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов", где на основании прогнозов на общий объем доходов бюджета фонда и общий объем расходов бюджета фонда утверждаются основные характеристики бюджета фонда на плановый период 2016 и 2017 года. Помимо прогнозируемых доходов от страховых взносов в этом акте устанавливается предположительная сумма ассигнований в фонд из федерального бюджета, а так же возможные поступления из иных источников. Так же в нем установлены особенности установления отдельных расходов бюджета Фонда в 2015 году, исполнения бюджета фонда в 2015 году и особенности установления отдельных расходов бюджета фонда в 2016 и 2017 годах. Федеральный закон от 01.12.2014 №387-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов" // "Собрание законодательства РФ", 08.12.2014, №49 (часть VI), ст. 6896;

Кроме уже перечисленных законов, имеющих прямое отношение к системе ОМС, можно отнести и такие, как:

  • 1) Указ Президента РФ от 29.06.1998 №729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" Указ Президента РФ от 29. 06.1998 №729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", №27, 06.07.1998, ст. 3147
  • 2) Указ Президента РФ от 06.02.1998 №136 "О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования" Указ Президента РФ от 06.02.1998 №136"О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", 09. 02.1998, №6, ст. 722
  • 3) Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (ред. от 27. 09.2014)"Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования" // "Собрание законодательства РФ", 10.08.1998, №32, ст. 3902;
  • 4) Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 №1226 "Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Постановление Правительства РФ от 31.12.2010 №1226 (ред. от 04. 09.2012)"Об издании разъяснений по единообразному применению Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // "Собрание законодательства РФ", 10. 01.2011, №2, ст. 389;
  • 5) Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" Приказ Минздравсоцразвития России от 28. 02.2011 №158н (ред. от 20. 11.2013)"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 03. 03.2011 №19998) // "Российская газета", №47, 05.03.2011;
  • 6) Приказ Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" Приказ Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н (ред. от 07. 10.2013)"Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 02. 02.2011 №19661) // "Российская газета", №29, 11.02.2011;

А так же иные нормативно-правовые акты, имеющие отношение к системе страхования, к которым относятся, в том числе и законы субъектов, регулирующих не малую долю вопросов, касающихся системы ОМС, ссылки на ведение к которым можно найти в вышеперечисленных нормативных актах.

Государство контролирует отношения, признанные юридически договорными, в том числе, отношения по страхованию - через специальный аппарат. Способ этот заключается в разработке идеализированных моделей поведения, при помощи которых создаются правила, устанавливающие, как необходимо себя вести в случае, если ситуация совпадает с модельной. Затем эти правила формулируются в виде правовых норм, выполнение которых обеспечивается через метод государственного принуждения. Нормы, регулирующие страховые отношения создаются не поодиночке, а в составе нормативных правовых актов. Нормативные правовые акты - это законы, указы, постановления различных органов, уполномоченных такие постановления издавать. Характерным признаком нормативного правового акта является то, что он адресован не кому-то конкретно, а неопределенному кругу лиц, т.е. всем, ведущим деятельность, описанную в этом акте.

Закон РФ “Об организации страхового дела в Российской Федерации” (прежде он назывался Законом “О страховании”) - нормативный правовой акт, так как он адресован всем, кто участвует в страховых отношениях. Закон регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела.

Нормативные правовые акты группируются по отраслям законодательства и акты, относящиеся к разным отраслям, создаются по-разному.

Законодательство по страхованию относится к отрасли “гражданское право”, а нормы гражданского права, в том числе и нормы, относящиеся к страхованию, могут создаваться только на федеральном уровне и не могут создаваться на уровне регионов - областей, республик и других субъектов федерации.

Все нормативные правовые акты, регулирующие страховые отношения можно разделить на две части - нормативные акты, адресованные только страховщикам и регламентирующие их деятельность и нормативные акты, адресованные всем потенциальным участникам страховых отношений. Прежде всего, - это Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК). В нем есть специальная глава 48, посвященная исключительно страхованию. Следующим по уровню является специальный Закон “Об организации страхового дела в Российской Федерации ”. Но поскольку этот закон принят значительно раньше ГК, то в нем много норм ныне не соответствующих нормам ГК. Следует подчеркнуть, что ГК имеет приоритет над Законом “Об организации страхового дела”. Однако на сегодняшний день в Закон был внесен ряд поправок.

Вообще и ГК и Закон “Об организации страхового дела в Российской Федерации ” - общие нормативные акты; в них содержатся универсальные

правила регулирования страховых отношений, т.е. правила, общие для всех видов страхования. Именно в силу своей универсальности они тесно связаны с другими общими нормами, регулирующими возникновение, прекращение, изменение и исполнение обязательств.

Также важным правовым источником, регулирующим отношения страхователя и страховщика, является - договор страхования. Договор заключается в письменной форме. При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Лицензия, предоставляющая право заниматься страховой деятельностью на территории Российской Федерации, может быть выдана только юридическому лицу, так как физические лица не вправе заниматься страховой деятельностью.

Страховой деятельностью, подлежащей лицензированию, считается деятельность страховых организаций и обществ взаимного страхования (страховщиков), связанная с формированием специальных денежных фондов (страховых резервов), необходимых для предстоящих страховых выплат.

Лицензии выдаются на осуществление добровольного и обязательного личного страхования, имущественного страхования и страхования ответственности. Если предметом деятельности страховщика является исключительно перестрахование, то лицензия выдается на осуществление перестрахования. При этом в лицензиях указываются конкретные виды страхования, которые страховщик вправе осуществлять.

Не требует получения лицензии деятельность, связанная с оценкой страховых рисков, определением размера ущерба, размера страховых выплат, иная консультационная и исследовательская деятельность в области страхования.

Лицензирование страховой деятельности осуществляется федеральным органом исполнительной власти по надзору за страховой деятельностью, который выдает страховщикам лицензии на осуществление страховой деятельности, ведет единый Государственный реестр страховщиков и объединений страховщиков, а также реестр страховых брокеров, разрабатывает нормативные и методические документы по вопросам страховой деятельности, отнесенные Законом о страховании к его компетенции.

Лицензия на проведение страховой деятельности является документом, удостоверяющим право ее владельца на проведение страховой деятельности на территории РФ при соблюдении им условий и требований, оговоренных при выдаче лицензии.

Лицензии на осуществление страховой деятельности выдаются страховщикам (отдельно выделяется категория страховщиков, предметом деятельности которых является исключительно перестрахование) для осуществления страховой деятельности только на определенной территории, заявленной страховщиком.

Поскольку в соответствии со ст. 30 Закона о страховании надзор за страховой деятельностью на территории РФ осуществляется федеральными органами по надзору за страховой деятельностью и их территориальными органами, то к компетенции этих органов относятся:

1) Дача предписаний, ограничение действия лицензии, приостановление действия лицензии и отзыв лицензии на осуществление страховой деятельности.

Предписание -- это письменное распоряжение, обязывающее страховщика в установленный срок устранить выявленные нарушения.

Предписания выдаются федеральными органами по надзору за страховой деятельностью и их территориальными органами при выявлении нарушений страховщиками требовании законодательства страховании.

В том случае, если предписание не выполняется в установленный срок, органы по надзору за страховой деятельностью имеют право ограничить или приостановить действие лицензии страховщика до устранения им выявленных нарушений либо принять решение об отзыве лицензии.

  • 2) Ограничение действия лицензии означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования и продлевать действующие по всем видам страховой деятельности (или видам страхования) или на определенной территории.
  • 3) Приостановление действия лицензии означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования и продлевать действующие по всем видам страховой деятельности (или видам страхования), на которые выдана лицензия. При этом по ранее заключенным договорам страховщик выполняет принятые обязательства до истечения срока их действия.

Отзыв лицензии означает запрет на осуществление страховой деятельности, за исключением выполнения обязательств, принятых по действующим договорам страхования. При этом средства страховых резервов могут быть использованы страховщиком исключительно для выполнения обязательств

Итак, правовые отношения, связанные с проведением страхования и регулирующие страхование, возникающие по поводу организации страхового дела, регулируются нормами гражданского права. Структура законодательства по страхованию в России многоступенчата и определяется существующей правовой системой.

правовой финансовый медицинский страхование

МС - отрасль личного страхования, в рамках которой страховщик обязан за обусловленную страховую премию (страховой взнос) организовать и профинансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи и иных медицинских услуг.

Правовое регулирование:

ОМС - закон об ОМС, Об основах охраны здоровья граждан.

Правила ОМС - приказ МинЗдравСоцРазвития - проверить.

ДМС - общие нормы - 48 глава ГК РФ, закон об организации страхового дела в РФ.

Правила ДМС - разрабатываются страховщиком. Обязательное указание страховой суммы. Исчерпание суммы влечет за собой прекращение договора.

Особенности:

    Наличие ОМС и ДМС

    МС могут осуществлять страховщики, занимающиеся исключительно медицинским страхованием

    Возможность выбора программы по ДМС

    По ОМС - перечень услуг в законе

    ДМС - страховщик может определить, насколько обоснованным было обращение.

Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В отличие от классических видов страхования, при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования - обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования. Система ОМС строится на принципе общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый - за больного, она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса.

В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств.

ОМС основано на следующих принципах:

      Всеобщий характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС.

      Государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

      Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

      Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.

Федеральный закон от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования"

Статья 12. Тарифы страховых взносов

1. Тариф страхового взноса - размер страхового взноса на единицу измерения базы для начисления страховых взносов.

2. Применяются следующие тарифы страховых взносов, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом:

1) Пенсионный фонд РФ - 26 процентов;

2) Фонд социального страхования РФ - 2,9 процента;

3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - с 1 января 2011 года - 3,1 процента, с 1 января 2012 года - 5,1 процента;

Источниками средств ОМС являются:

    части отчисления предприятий, организаций и других ЮЛ в фонд ОМС от начисленной заработной платы;

    иные поступления, предусмотренные законодательством РФ.

Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет:

части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством РФ; части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;

страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;

иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ.

Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальные фонды предусмотрен Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", другими нормативными правовыми актами, нормативно-методическими документами, утверждаемыми в установленном порядке.

Таким образом, страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при их обращении за медицинской помощью.

Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера платежа по ОМС.

Граждане с различным уровнем дохода (например, крупный бизнесмен, домохозяйка, дворник) и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования. Утверждаемые федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения протоколы и стандарты диагностики и лечения, базовые перечни лекарственных средств призваны служить реализацией гарантий граждан РФ на оказание бесплатной медицинской помощи, обеспечения жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами.

Таким федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения является Министерство здравоохранения РФ (с 21.05.2012, ранее МинЗдравСоцРазвития), осуществляющее функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей, включая вопросы организации медицинской профилактики, в том числе инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи и медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности, качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня жизни и доходов населения, демографической политики, медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы и т.д.

Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан (утв. ФФОМС 03 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) устанавливают, что гражданам РФ гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта РФ территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Законом РФ "Об организации страхового дела в РФ" (статья 3), добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом РФ и указанным Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.). Предусмотрено добровольное медицинское страхование в форме коллективного и индивидуального страхования.