2. Ввести в действие Формы:
N ЕСО-ТФОМС, начиная с отчета за январь 2006 года;
N СВ-ТФОМС, начиная с отчета за I квартал 2006 г.
3. С введением Форм, указанных в пункте 1 настоящего Приказа, признать утратившими силу Приказы ФОМС от 15 марта 2001 г. N 16 "Об утверждении форм ведомственного и статистического наблюдения" и от 06 января 2003 г. N 3 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ЕСН и внесении изменений в Приказ ФОМС от 15 марта 2001 г. N 16", от 28 марта 2005 г. N 32 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N СВ "Сведения о поступлении средств на ОМС неработающего населения в доходы бюджета ТФОМС".
4. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования обеспечить:
4.1. Представление Форм в Федеральный фонд ОМС в электронном виде и на бумажном носителе в соответствии с настоящим Приказом.
4.2. Доведение настоящего Приказа до руководителей структурных подразделений территориальных фондов ОМС.
5. Управлению организации формирования доходов фондов ОМС (А.Ф. Пташук) обеспечить текущий контроль за представлением Форм по утвержденным формам в установленные сроки.
6. Контрольно-ревизионному управлению (Т.С. Маркова) при проведении проверок деятельности территориальных фондов ОМС осуществлять контроль за выполнением требований настоящего Приказа.
7. Информационно-вычислительному центру (А.И. Воробьев) обеспечить прием и обработку в электронном виде данных Форм, а также подготовку электронных таблиц.
8. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Ю.Е. Яковлева.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
| Вид налога | Код стр. | Поступило в доход ТФОМС | |
| отчетный месяц | нарастающим итогом с начала года | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Страховые взносы на обязательное медицинское страхование, зачисляемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования | 01 | ||
| (в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 279) | |||
| Единый социальный налог, зачисляемый в территориальные фонды ОМС | 02 | ||
| (в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 279) | |||
| Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения | 03 | ||
| (в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 279) | |||
| Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности | 04 | ||
| (в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 279) | |||
| Единый сельскохозяйственный налог | 05 | ||
| (в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 279) | |||
| Недоимка, пени и штрафы по взносам в территориальные фонды ОМС | 06 | ||
| (в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 279) | |||
| Средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование неработающего населения | 07 | ||
| (в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 279) | |||
| Недоимки и пени по страховым взносам на ОМС неработающего населения | 08 | ||
| (в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 279) | |||
| Денежные взыскания (штрафы), налагаемые Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьями 48 - 51 Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования | 09 | ||
| (в ред. Приказа ФФОМС от 04.03.2010 N 44) | |||
ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ N ЕСО-ТФОМС "ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ ОТЧЕТ О ПОСТУПЛЕНИИ НАЛОГОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ И СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС В ДОХОДЫ БЮДЖЕТА ТФОМС"
Исходными данными по заполнению формы ведомственного статистического наблюдения N ЕСО-ТФОМС "Ежемесячный отчет о поступлении налоговых платежей и страховых взносов на ОМС в доходы бюджета ТФОМС" (далее - форма N ЕСО-ТФОМС) являются выписки банка, переданные в территориальные фонды ОМС по соответствующим кодам классификации доходов бюджетов Российской Федерации. (в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 279)
Данные формы N ЕСО-ТФОМС составляются нарастающим итогом с начала года в рублях с двумя десятичными знаками после запятой. (в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 279)
Форма N ЕСО-ТФОМС представляется территориальными фондами ОМС в электронном виде и на бумажном носителе в Федеральный фонд ОМС ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным. (в ред. Приказов ФФОМС от 16.03.2009 N 48 , от 28.12.2009 N 279)
В строках 01 - 09 указываются суммы средств, поступившие в доходы бюджета ТФОМС по соответствующим кодам классификации бюджетов Российской Федерации: (в ред. Приказов ФФОМС от 28.12.2009 N 279 , от 04.03.2010 N 44)
стр. 01 - страховые взносы на обязательное медицинское страхование, зачисляемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в ред. Приказа ФФОМС от 28.12.2009 N 279)
стр. 02 - единый социальный налог, зачисляемый в территориальные фонды обязательного медицинского страхования; (в ред. Приказов ФФОМС от 06.02.2008 N 24 , от 28.12.2009 N 279)
стр. 03 - единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения; (в ред. Приказов ФФОМС, от 06.02.2008 N 24 , от 28.12.2009 N 279)
стр. 04 - единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности; (в ред. Приказов ФФОМС, от 06.02.2008 N 24 , от 28.12.2009 N 279)
стр. 05 - единый сельскохозяйственный налог; (в ред. Приказов ФФОМС, от 06.02.2008 N 24 , от 28.12.2009 N 279)
стр. 06 - недоимка, пени и штрафы по взносам в территориальные фонды обязательного медицинского страхования; (в ред. Приказов ФФОМС, от 06.02.2008 N 24 , от 28.12.2009 N 279)
стр. 07 - средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на обязательное медицинское страхование неработающего населения; (в ред. Приказов ФФОМС от 06.02.2008 N 24 , от 28.12.2009 N 279)
стр. 08 - недоимки и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения; (в ред. Приказов ФФОМС от 06.02.2008 N 24 , от 28.12.2009 N 279)
стр. 09 - денежные взыскания (штрафы), налагаемые Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьями 48 - 51 Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. (в ред. Приказа ФФОМС от 04.03.2010 N 44)
(в ред. Приказа ФФОМС от 06.02.2008 N 24)
| СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ СРЕДСТВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ В ДОХОДЫ БЮДЖЕТА ТФОМС | ||
| за | 200_ г. | |
| (период) | ||
тыс. рублей с одним десятичным знаком
| Наименование показателя | код стр. | С начала года | За отчетный квартал |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Остаток задолженности на начало года | 110 | \ / | |
| \ | |||
| в т.ч. пени, штрафы | 111 | / \ | |
| Сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая к уплате в ТФОМС: | 120 | ||
| Начислено пеней и штрафов: | 130 | ||
| Поступило на ОМС неработающего населения всего: | 140 | ||
| в т.ч. | |||
| - страховые взносы на ОМС неработающего населения: | 141 | ||
| - недоимки и пени по страховым взносам на обязательное Данные формы N СВ-ТФОМС составляются нарастающим итогом с начала года в тысячах рублей с одним десятичным знаком после запятой. В строке 100 указывается количество зарегистрированных страхователей на обязательное медицинское страхование неработающего населения. В строках 110 - 111 указывается остаток задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения, пеням и штрафам в территориальный фонд ОМС за плательщиком на начало года, который является неизменным в течение текущего года и должен соответствовать аналогичным показателям на конец года, предыдущего отчетному. В строке 120 указываются нарастающим итогом суммы, подлежащие к уплате страховых взносов на ОМС неработающего населения в отчетном году, с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах. В строке 130 указываются начисленные суммы пеней и штрафов нарастающим итогом с начала года и за отчетный квартал. В строках 140 - 142 указываются суммы, поступившие в доходы бюджетов территориальных фондов ОМС в уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, недоимки и пеней по страховым взносам на ОМС неработающего населения, по соответствующим кодам классификации доходов бюджетов Российской Федерации (страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации; недоимки и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в отчетном квартале и с начала года. (в ред. Приказа ФФОМС от 06.02.2008 N 24) В строках 150 и 151 указывается остаток задолженности на конец отчетного периода, отражающий разницу между суммами, подлежащими к уплате и уплаченными в течение отчетного квартала страховых взносов на ОМС неработающего населения, пеней и штрафов в территориальный фонд ОМС, с учетом суммы задолженности на начало года, а также с учетом решений арбитражных судов и сумм списанных пеней в соответствии с действующим законодательством. В строке 160 справочно указывается количество обращений в арбитражный суд нарастающим итогом с начала года и за отчетный квартал. В строке 161 справочно из строки 142 указываются суммы недоимки и пеней по страховым взносам на ОМС неработающего населения, взысканные с плательщиков в судебном порядке. |
Зарегистрировано в Минюсте России 28 января 2011 г. N 19614
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ,
КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Список изменяющих документов
В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).
2. Руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций использовать прилагаемый Порядок при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Председатель
А.ЮРИН
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА
И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов ФФОМС от 16.08.2011 N 144,
от 21.07.2015 N 130, от 29.12.2015 N 277, от 22.02.2017 N 45)
I. Общие положения
1. Настоящий Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок) разработан в соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49 (ч. I), ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165) и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
2. Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.
II. Цели контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
3. К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
4. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
5. Цели контроля:
5.1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;
5.2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
5.3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;
(в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
5.4. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;
5.5. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;
5.6. оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.
6. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
III. Медико-экономический контроль
7. Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
8. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
9. При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:
1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования;
2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;
б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
10. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.
В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.
IV. Медико-экономическая экспертиза
11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
12. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 78 раздела XIII настоящего Порядка).
13. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
а) целевой медико-экономической экспертизы;
б) плановой медико-экономической экспертизы.
14. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:
а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней - при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи;
(пп. "а" в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
б) утратил силу. - Приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45;
в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).
(абзац введен Приказом ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
Проведение целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
(абзац введен Приказом ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
Количество целевых медико-экономических экспертиз определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.
(абзац введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
15. Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.
(в ред. Приказов ФФОМС от 21.07.2015 N 130, от 29.12.2015 N 277)
16. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:
а) характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;
б) объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;
в) частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
17. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения составляет не менее:
(в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%.
При оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8% от числа поданных на оплату страховых случаев.
(в ред. Приказа ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.
В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.
(п. 17 в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
18. В отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в медицинской организации в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, может проводиться плановая тематическая медико-экономическая экспертиза, для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате.
(в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
19. По итогам плановой или целевой медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации/территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
(в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 10 к настоящему Порядку.
(в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
В случае выявления дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) составляется акт медико-экономической экспертизы в соответствии с приложением 3 к настоящему Порядку.
- Приложение. Изменения, вносимые в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2015 г. N 130
"О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230"
В соответствии с главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:
Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации от 28 января 2011 г., регистрационный N 19614) с изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144) (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации от 9 декабря 2011 г., регистрационный N 22523) согласно приложению к настоящему приказу.
Регистрационный N 38182
Внесены поправки в порядок контроля за объемами, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи по ОМС.
Ряд изменений обусловлены уточнением сроков проведения медэкспертиз. Так, месячный срок проведения целевой медико-экономической экспертизы исчисляется после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.
Определены объемы ежемесячных медико-экономических экспертиз, а также экспертиз качества медпомощи от числа законченных случаев лечения при оказании медпомощи вне медорганизации.
Уточнено понятие "экспертиза качества медицинской помощи".
Определены случаи продления сроков проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи. Установлен месячный срок для организационных экспертных мероприятий (например, запрос материалов для проведения экспертизы и их анализ).
Для применения штрафных санкций в отношении медорганизации расписаны дефекты и (или) нарушения при оказании медпомощи. Среди них нарушение условий оказания медпомощи, причинение вреда здоровью застрахованным лицам, нарушение врачебной этики и деонтологии медработниками, невыполнение пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий.
Скорректированы формы документов, составляемых по результатам контрольных мероприятий.
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 июля 2015 г. N 130 "О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230"
Регистрационный N 38182
Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования
Приказом ФФОМС от 28 февраля 2019 г. N 36 настоящий документ признан утратившим силу с 29 июня 2019 г.
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,
СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 1 ДЕКАБРЯ 2010 Г. N 230
В соответствии с главой 9 Федерального "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:
Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации от 28 января 2011 г., регистрационный N 19614) с изменениями, внесенными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. N 144) (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации от 9 декабря 2011 г., регистрационный N 22523) согласно приложению к настоящему приказу.
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ОТ 1 ДЕКАБРЯ 2010 Г. N 230
1. В пункте 1 слова "Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422)" заменить словами "главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49 (ч. I), ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477; N 48, ст. 6165)".
2. В пунктах 5.3, 21, абзаце третьем пункта 36, подпункте "а" пункта 80 после слов "стандарты медицинской помощи," в соответствующих падежах дополнить словами "клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи," в соответствующих падежах.
3. Пункт 14 дополнить следующими новыми абзацами:
"Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
При проведении целевой медико-экономической экспертизы по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления к оплате счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).".
Проведение целевой медико-экономической экспертизы в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
4. Пункт 15 изложить в следующей редакции:
"15. Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.".
5. Пункт 17 изложить в следующей редакции:
"17. Объем ежемесячных медико-экономических экспертиз от числа законченных случаев лечения определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 8%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 8%;
при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,8%.
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 3% от числа поданных на оплату случаев.
В случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.".
6. Пункт 18 после слов "плановая тематическая медико-экономическая экспертиза" дополнить словами ", для которой отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты предоставления счетов и реестров счетов к оплате".
7. В пункте 19 слова "(приложение 3 к настоящему Порядку)" заменить словами "(приложение 3 (в случае проведения целевой медико-экономической экспертизы), приложение 10 (в случае проведения плановой медико-экономической экспертизы) к настоящему Порядку)".
8. Пункт 20 изложить в следующей редакции:
"20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.".
9. Пункт 24 изложить в следующей редакции:
"24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте "д" пункта 25 настоящего раздела.
В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.
Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.".
10. Абзац третий пункта 26 изложить в следующей редакции:
"При выявлении страховой медицинской организацией (по результатам жалобы, по результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится не зависимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.".
11. Пункт 30 изложить в следующей редакции:
"30. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет от числа законченных случаев лечения не менее:
при оказании медицинской помощи стационарно - 5%;
при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 3%;
при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5%.
При оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.".
12. В абзаце третьем пункта 46 слова "или признает" заменить словами "и признает".
13. Пункт 67 дополнить новыми абзацами следующего содержания:
"Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи:
дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации));
дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья);
доказанные в установленном законодательством Российской Федерации порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;
невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);
нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии));
развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленном неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий);
отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке);
дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).".
14. В приложении 3 к Порядку:
а) слова "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая" заменить словами "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая (целевой)";
б) после слов: "Специалист - эксперт" текст изложить в следующей редакции:
"Руководитель СМО/ТФОМС: _______________ Руководитель МО: ______________". М.П. подпись, М.П. подпись, Ф.И.О., дата Ф.И.О., дата подписания подписания
15. В приложении 5 к Порядку:
а) после слов "Ф.И.О. эксперта" добавить слова "или идентификационный номер";
б) после слов "По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством медицинской организации" текст изложить в следующей редакции:
"Эксперт качества медицинской помощи: __________________________________ Специалист-эксперт: _______________________________________________________ Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _________________". М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания дата подписания
16. В Приложении 6 после слова: "Специалист - эксперт" текст изложить в следующей редакции:
"Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _____________". М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, дата подписания Ф.И.О., дата подписания
17. В приложении 8 к Порядку:
а) пункты 3.9, 4.6.1 и 4.6.2 признать утратившими силу;
б) пункты 1.3.2, 1.4 и 1.5 изложить в следующей редакции:
"1.3.2. Повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).
1.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
1.5. Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.".
в) пункт 3.2 изложить в следующей редакции:
"3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:".
г) пункт 3.3 изложить в следующей редакции:
"3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:".
д) пункт 4.6 изложить в следующей редакции:
"4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.".
18. В приложении 10 к Порядку:
а) слова "Акт медико-экономической экспертизы" заменить словами "Акт медико-экономической экспертизы (плановой)";
б) после слова "ИТОГО:" текст изложить в следующей редакции:
"Всего проверено случаев __________________. Признаны содержащими дефекты/нарушения ______ случаев на сумму ____ рублей. Не предъявлено для медико-экономической экспертизы _______________________. Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _______ случаев на сумму ______ рублей. Штраф по ________ случаям на сумму _________ рублей. Специалист-эксперт ________________________________________________________ Руководитель СМО/ТФОМС: ________________ Руководитель МО: _________________". М.П. подпись, Ф.И.О., М.П. подпись, Ф.И.О., дата подписания дата подписания
