Деятельность медицинских учреждений, оказывающих услуги по страховой программе, постоянно контролируется страховым Фондом. Мероприятие позволяет улучшить качество обслуживания застрахованных лиц в рамках регламентированной базовой программы. В системе обязательного страхования могут принимать участие все субъекты предпринимательства, деятельность которых лицензирована и находится в сфере здравоохранения. Страховой надзор над медучреждениями осуществляется в рамках ОМС, представляющего систему мер экономического, правового и организационного типа, направленных на обеспечение гарантий оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств страховой компании в пределах базовой Программы.
Каковы правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора за качеством медицинской помощи и предоставляемых медуслуг? Какими нормативными актами регламентируется такой надзор? Какие организации уполномочены его проводить? Какие формы надзора проводятся и с какой периодичностью? Какова роль СМО в деятельности по контролю за качеством медицинской помощи по ОМС? Ответим на эти вопросы в данной статье.
Порядок взаимодействия и контроля участников страховой программы
С целью реализации конституционных прав каждого гражданина Российской Федерации на охрану здоровья и получение бесплатной квалифицированной помощи в любом уголке страны, была введена система обязательного медицинского страхования. Для реализации действия программы необходимы три стороны, между которыми должны быть оформлены договорные отношения. Осуществление деятельности, а также порядок взаимоотношений между участниками определяется условиями договора. Его положения обязуют застрахованное лицо регулярно осуществлять обязательные страховые взносы в страховой Фонд, лечебное учреждение – оказывать помощь в рамках Программы, а страховую компанию – оплачивать оказанные услуги в соответствии с договором.
На практике возникает множество споров между участниками страховой системы. В основном они касаются сферы качества и компетентности оказанных услуг. Страховая компания заинтересована в обеспечении высокого уровня медицинской помощи, поскольку финансирование услуг, оказанных застрахованным лицам, осуществляется из их средств. Все проблемные ситуации решаются посредством проведения экспертного расследования.
Правила, порядок и особенности осуществления страхового надзора
Особенности мероприятия, касающегося страхования в сфере здравоохранения нашли отражение в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании» №326 от 29.10 2010 года. На его основании был издан Приказ № 230 от 01.12.2010 года, в котором регламентированы правила проведения процедуры контроля. Страховой надзор за качеством медицинских услуг осуществляется в плановом или в целевом режиме. Плановое мероприятие проводиться в сроки, установленные уполномоченным органом в планах проверок. Целевой контроль осуществляется в ситуациях, когда застрахованные лица недовольны качеством полученных услуг и инициируют проведение мероприятия посредством подачи жалобы. Он также проводится в чрезвычайных ситуациях, связанных со смертью пациента или с усугублением его состояния.
Плановый контроль
Перед проведением планового мероприятия, лечебное учреждение получает извещение от контролера о сроках и планируемой программе. В уведомлении могут присутствовать рекомендации с перечнем документации, которую требуется подготовить. Проверка осуществляется по всем медицинским услугам, относящимся к категории страховых случаев, оказанных со дня последней плановой проверки.
Целевой контроль
Целевой контроль осуществляется спонтанно, о нем могут не предупредить. Проверка осуществляется в рамках страхового случая, отличившегося неприятными особенностями или по поводу которого поступила жалоба. По итогам экспертизы оформляется акт проверки и составляется экспертное заключение. В документе должны быть отражены все выявленные недостатки обслуживания, рекомендации по их устранению и принципы дальнейшей работы. В зависимости от тяжести нарушений, к лечебному учреждению могут быть применены санкции или штрафы. Санкции могут заключаться в уменьшении платежа за оказанные медицинские услуги на сумму выявленных нарушений или в запрете лечебной практики, осуществляемой по программе обязательного медицинского страхования.
Кто уполномочен проводить надзор за медицинскими организациями?
Страховой надзор за медицинскими организациями осуществляется ФФОМС, его территориальными подразделениями и страховыми компаниями, специализирующимися в сфере здравоохранения. Проконтролировать работу лечебного учреждения может любой участник страховой Программы. Для осуществления процедуры прибегают к услугам представителя контролирующей организации - эксперта, который должен быть компетентен в вопросах страхового случая и соответствовать регламентируемым требованиям. Эксперт медико-экономической экспертизы должен иметь пятилетний стаж практикующего врача, который прошел специальную подготовку в сфере экспертной деятельности.
К эксперту, специализирующемуся на контроле качества медицинской помощи, предъявляются более жесткие требования. Стаж работы у специалиста должен превышать десять лет. Его соответствующую требованиям квалификацию, должно подтверждать свидетельство об аккредитации или сертификат специалиста. Уполномоченный представитель организации должен пройти обучение по курсу экспертной деятельности, по итогам которого его включают в территориальные реестры экспертов. Сведения об аккредитованном специалисте содержатся на официальном сайте Фонда медицинского страхования.
Формы надзора и периодичность их проведения
Контроль деятельности медицинских учреждений осуществляется в рамках целевых или плановых мероприятий, направленных на проверку соответствия нормативным требованиям параметров лечебных и консультативных услуг. Мероприятие проводится при помощи таких элементов мониторинга, как:
- Медико-экономический контроль;
- Медико-экономическая экспертиза;
- Экспертиза качества медицинской помощи.
Фондом обязательного медицинского страхования осуществляется контроль лечебных и консультативных учреждений, находящихся на территории страны, осуществляющих лицензионную деятельность в сфере здравоохранения. Обязательным условием реализации мероприятия в отношении субъекта, является наличие договорных отношений с Фондом и страховой компанией, регламентирующих оказание медицинской помощи по страховым программам. В ходе проверки, медицинское учреждение не вправе препятствовать ее проведению. Представители заведения обязаны предоставлять свободный доступ эксперта ко всем документам и материалам, необходимым для осуществления контроля.
Медико-экономический контроль
В процессе реализации мероприятия, уполномоченные к проведению мероприятия специалисты, устанавливают факт достоверности предоставленных страховой компании сведений, связанных с объемом оказанной помощи. Анализ проводится на основании информационных данных, содержащихся в реестре счетов, предоставленных к оплате страхователем. По этой статье также проводится проверка проведения расчетов оплаты услуг, с ориентацией на договорные условия и применяемые в расчете регламентированные тарифы.
Медико-экономическая экспертиза
Такая экспертиза оказания медицинской помощи способствует формированию эффективной тарифной политики в страховой медицине, усиляет контроль за доступностью и качеством медицинской помощи. В ходе медико-экономической экспертизы уполномоченными лицами проводится аналитическая работа по установлению соответствия фактических и нормативных параметров. Проводится сопоставление параметров срока и объема оказанной медпомощи данным, отраженных в отчетных документах.
Экспертиза качества медицинских услуг
Экспертиза позволяет выявить нарушения, допущенные при оказании лечебных услуг. Мероприятие способствует улучшению качества обслуживания застрахованных лиц. От его результата зависит репутация лечебного учреждения, которая оказывает влияние на решение участников программы обязательного медицинского страхования обслуживаться в лечебном учреждении.
Пример проведения экспертизы качества медуслуг
В страховой Фонд поступила жалоба на врача Тарасова Н.Н., несвоевременные действия которого привели к осложнениям заболевания гражданина Игнатова А.А. На основании претензии к лечебному учреждению, для выяснения обстоятельств и проведения расследования, был направлен специалист, д.м.н. Петровский И.П. В ходе контроля был выявлен ряд нарушений, заключающихся в безответственном отношении сотрудников к своим обязанностям. Эксперт составил заключение на основании которого, к медорганизации (ГКБ № 2 г. Б.) были применены санкции в виде сокращения финансирования оплаты медуслуг на сумму указанного ущерба некомпетентными действиями медперсонала.
Стоить отметить, что такую экспертизу может проводить только врач, включенный в региональный или федеральный реестр экспертов. При этом проводить надзор он может только в рамках той специализации, в которой работает и имеет действующую лицензию или аккредитацию. Таким образом, врач-невролог может провести экспертизу качества медпомощи только в сфере неврологии. При этом контроль качества экспертных работ может быть плановым или целевым. Порядок инициации и нюансы проведения мероприятия рассмотрены в таблице ниже.
Таблица - Виды экспертизы качества и периодичность их проведения
| Вид экспертизы
|
Описание
|
Периодичность проведения
|
|---|---|---|
| Целевая
|
После предоставления страхового случая к оплате, на протяжении месяца должна быть проведена экспертиза. Контроль проводится немедленно в следующих ситуациях:
|
Целевые экспертизы не ограничены количественными критериями. Параметр соответствует количеству случаев, требующих проведения расследования
|
| Плановая
|
Мероприятие проводиться с целью оценки параметров медицинской помощи застрахованным лицам, идентифицируемых по групповым признакам. В ходе процедуры осуществляется контроль соответствия услуг регламентируемым требованиям страховой Программы
|
Процедура проводится в каждом медицинском учреждении не реже чем раз в год. Сроки проведения мероприятия определяются планом проверок
|
Таким образом, все формы надзора представляет собой комплекс мероприятий, направленных на оценку деятельности медицинской организации либо предоставляемых ею услуг требованиям законодательства РФ. В соответствии с нормами закона орган надзора или эксперт обязан предупредить организацию о проведении проверки не менее чем за 24 часа до ее начала.
Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
- оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;
- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:
1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;
2) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;
3) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи.
ФУНКЦИИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС
Страховая медицинская организация осуществляет свои полномочия в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования. Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.
Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.
Между СМО и медицинским учреждением заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена директором ФОМС по согласованию с руководителем Федеральной службы по надзору за страховой деятельностью, и является приложением к Типовым правилам ОМС.
В соответствии с договором медицинское учреждение обязуется оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности, перечень которых является неотъемлемой частью договора.
При этом важными условиями договора являются следующие:
медицинское учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора;
при невозможности оказать медицинскую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста, проинформировав об этом страховщика.
Страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказываемую гражданам, которым им выданы страховые полисы, по установленным тарифам в соответствии с действующим на территории порядком оплаты медицинской помощи в системе ОМС.
Страховщик контролирует путем проверок соответствие оказываемой медицинским учреждением помощи требованиям договора, утвержденным стандартам качества медицинской помощи (протоколам ведения больных).
В качестве медицинского учреждения, т.е. производителя медицинских услуг в системе ОМС могут выступать не только ЛПУ, но и научно-исследовательские, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (ст. 2 Закона).
В случае нарушения условий договора со стороны страховщика (несвоевременное и/или не в полном объеме финансирование) либо со стороны ЛПУ (предоставление) предусмотрены экономические санкции.
Нарушения со стороны медицинских учреждений могут носить следующий характер:
оказание медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы;
нарушение законодательно установленных прав граждан (пациентов);
нарушение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
непредставленные вовремя на оплату страховщику счета-фактуры (счета-реестры);
ненадлежащее оформление счетов-фактур (счетов-реестров);
попытка расторжения Договора без соблюдения соответствующей процедуры;
нарушение порядка использования средств ОМС (нецелевое и/или нерациональное использование средств).
Правовые основы разработки и утверждения тпгг
В условиях политических и экономических реформ в стране прежние методы управления здравоохранением оказались неприемлемы. В течение первой половины 90-х годов прошлого века, по мнению ряда авторов, эффективность управления здравоохранением была крайне низкой. Это привело к отходу от единых принципов планирования, неисполнению положений федеральной политики в регионах, существенной межтерриториальной дифференциации в доступности и качестве тех или иных видов медицинской помощи, связанной с диспропорциями в ее планировании и финансировании.
Необходимость восстановления системы управления здравоохранением на основе современных принципов, отражена в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки», одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.1997г. (далее - Концепция). Одним из первых документов, направленных на реализацию положений Концепции, стала Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.1998г. № 1096. В соответствии с ней восстановление управления отраслью должно осуществляться на основе единых принципов планирования. Данным постановлением Правительства РФ рекомендовано органам исполнительной власти субъектов РФ утвердить ТПГТ. Таким образом, начиная с 1998г. медицинская помощь, финансируемая за счет средств бюджетов различных уровней и средств ОМС, в РФ оказывается в рамках ФПГГ и ТПГГ.
38. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
39. Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.
Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.
40. Задачами реэкспертизы являются:
а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;
б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.
41. Реэкспертиза проводится в случаях:
а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;
б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;
г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка);
д) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи.
(пп. "д" введен Приказом ФФОМС от 29.12.2015 N 277)
42. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы.
Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить:
страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;
медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением.
43. Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40 , настоящего Порядка, и составляет:
а) от числа первичных медико-экономических экспертиз не менее:
8% - в круглосуточном стационаре;
8% - в дневном стационаре;
0,8% - при амбулаторно-поликлинической помощи;
3% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации;
б) от числа первичных экспертиз качества медицинской помощи не менее:
5% - в круглосуточном стационаре;
3% - в дневном стационаре;
0,5% - при амбулаторно-поликлинической помощи;
1,5% - скорой медицинской помощи вне медицинской организации.
В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.
(п. 43 в ред. Приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)
44. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения.
45. Страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэкспертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон.
46. В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.
Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.
В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.
(в ред. Приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130)
(см. текст в предыдущей редакции)
47. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при выявлении нарушений в организации и проведении медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи направляет в страховую медицинскую организацию претензию, которая содержит сведения о проведенном контроле за деятельностью страховой медицинской организации:
а) наименование комиссии территориального фонда обязательного медицинского страхования;
Жизнь и здоровье постоянно подвергается различным опасностям. Наличие медицинской страховки – возможность своевременно получить необходимую квалифицированную помощь.
В случае платного лечения страховка позволяет полностью или частично компенсировать материальные затраты.
Дорогой читатель! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.
Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону.
Это быстро и бесплатно !
Если услуги медицины бесплатные, то страховой полис позволит финансировать дополнительный набор лечебных процедур, обеспечить качественную реабилитацию.
Особенности деятельности медицинских страховых структур
Современные страховые структуры предоставляют два вида медицинских услуг:
- обязательный (государственный) страховой полис;
- добровольный договор.
Обязательное медицинское страхование () – обязательство государства в рамках действующих социальных программ. Деятельность ОМС направлена на уравнивание возможностей для доступа к учреждениям здравоохранения всем гражданам страны.
Добровольное медицинское страхование (ДМС) определяется исключительно желанием граждан или работодателей и позволяет им определить перечень необходимых врачебных и других услуг помимо тех, что гарантированы государственным фондом ОМС. ДМС заключают, как коллективные, так и персональные.
Сравнительная таблица ОМС и ДМС
| ОМС (обязательное медицинское страхование) | ДМС (добровольное медицинское страхование) |
| Обязательная часть программы государственного социального пакета. | Добровольное действие по личному желанию частного лица (индивидуальный полис) или работодателя (коллективный документ). |
| Полис ОМС гарантирует минимальный объем бесплатной врачебной помощи, лекарств и сопутствующих материалов. | Позволяет обеспечить широкий спектр дополнительных услуг (выбирает клиента) помимо тех, что гарантированны ОМС. |
| Страховка безвозмездная и обеспечивается за счет средств налогоплательщиков. | Клиент оплачивает полис согласно договору. |
| Список лечебных учреждений, оказывающих медпомощь в рамках ОМС, определяется специальной территориальной программой госгарантий. | Страховая компания самостоятельно разрабатывает программы ДМС и привлекает к сотрудничеству лечебные организации, которые будут оказывать квалифицированную помощь их клиентам. |
Права физических лиц и правила их участия в структуре медицинского страхования регулирует законодательство. Лица без гражданства РФ, имеют такие же права при оформлении медицинских страховок, как и граждане страны.
Страховые события должны быть четко прописаны в договоре, правилах и условиях предоставления полиса. Выплата возмещения производится при условии, что ситуация соответствует страховому случаю, отмеченному в договоре.
Права страховых организаций
СМО имеет большой набор полномочий и прав в плане оформления ДМС. Этот вид страховки в данное время регламентируется исключительно общими страховыми законами.
Таким образом, они имеют следующие права:
- Выбирать любые лечебные организации , которые будут оказывать качественные услуги их своим клиентам;
- Заключать договоры с любыми медицинскими и другими профильными организациями на оказание врачебных, реабилитационных и оздоровительных процедур;
- Определять размер взносов;
- Самостоятельно согласовывать цены на перечень услуг , которые обеспечивают медучреждения;
- Контролировать количество услуг , соблюдение сроков, качество лечебных действий, представлять и отстаивать интересы клиентов;
- Предъявлять судебные иски лечебным заведениям , их сотрудникам, если они виноваты в нанесении физического, морального или материального ущерба клиенту;
- Возвращать долю страховой суммы , если эта возможность предусмотрена договором (стоит отметить, что такие действия ведут к утрате льгот по налогообложению).
Обязанности медицинских страховых организаций
Главная обязанность МСО – добросовестно выполнять все пункты заключенных договоров и обеспечить качественное выполнение медицинскими учреждениями своих обязательств.
Свою платежеспособность (финансовую благонадежность) страховая компания должна обеспечить наличием оплаченного уставного капитала и обязательных материальных резервов. Также они обязаны строго соблюдать все нормативные соотношения между имеющимися активами и материальными обязательствами.
Сотрудники страховых структур обязаны оказывать всестороннюю поддержку клиентам, если те сталкиваются с проблемами при получении медицинской помощи. Например:
- возникли сложности при записи на прием к профильному специалисту, или при обследовании;
- есть замечания по поводу обследования и лечебного процесса, качеству услуг;
- необоснованное требование оплаты за обследование, медпомощь, медикаменты и материалы.
В страховых структурах, занимающимися медицинскими полисами, есть специальные группы для высокопрофессиональной защиты прав клиентов.
Квалифицированные специалисты отказывают социальную, юридическую, экономическую поддержку, участвуют в медико-экономических экспертизах и экспертизах по определению качества услуг, способствуют до судебной и судебной компенсации за оплату лечения, возмещение вреда, который был нанесен здоровью действиями медиков.
Ответственность
Все страховые организации несут юридическую ответственность перед органом страхового надзора в плане:
- обоснованности страховых ставок;
- финансовой благонадежности;
- строгого соблюдения всех норм законодательства РФ.
Конфликты, возникшие между клиентами и страхователями, решаются в судебном порядке.
Виды медицинских страховых организаций
К основным участникам системы страхования здоровья граждан относятся:
- страхователи (организации, оказывающие услуги страхования);
- застрахованные граждане (клиенты);
- страховые медицинские организации (СМО);
- различные лечебные структуры.
Первые две группы имеют такой же состав, правовые обязательства и уровень ответственности, как и другие представители страхового бизнеса. К двум последним субъектам, согласно закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ», предъявляются особые требования.
СМО занимаются только одним видом страховок и не имеют права на другие виды деятельности. СМО не являются составной частью системы здравоохранения, лечебные учреждения не могут быть основателями СМО или участвовать в управлении.
Страховые организации, имеющие право (лицензию) на работу по программе добровольной медицинской страховки, могут специализироваться только на страховании жизни и здоровья или предоставлять и другие виды услуг. Т.е. субъектом ДМС может стать любая организация, специализирующаяся на оказании услуг страхования и имеющая лицензию на медстрахование.
ДМС осуществляется в правовом поле Закона «О страховании». Следует учитывать, что отдельные пункты страховых документов у разных страховщиков могут значительно облачиться. Поэтому, при желании оформить полис ДМС, стоит ответственно относиться к выбору страховой компании.
Клиентам предлагают большой набор разнообразный страховых программ. Можно выбрать то, что наиболее актуально для конкретного человека. Например, страхование в случае потери трудоспособности (временной/ стойкой), оплату реабилитационных действий, необходимых спортивно-оздоровительных мероприятий и т.д.
Критерии выбора страхователя
Основные критерии, на которые необходимо учитывать при выборе страховой компании:
- простота и оформления пакета документов;
- репутация страховой организации;
- качество обслуживания;
- своевременность компенсационных выплат;
- уровень страховых взносов;
- уровень страхового полиса;
- степень охвата заболеваний (перечень страховых случаев).
При оформлении пакета документов ДМС имеется еще один важный критерий – медицинский ассистанс.
Ассистанс («assistance» – помощь) – это комплекс организационный услуг, который облегчает получение клиентами компании определенной договором поддержки (помощи).
Ассистанс – это посредник между страховщиком и лечебными учреждениями. Страховые организации, работающие с медстраховками, используют два вида ассистанса:
- внутренний, входящий в структуру данной компании;
- внешний (независимое предприятие, с которым страхователи заключают договоры на обслуживание).
Страховые фирмы, которые работают с ДМС, как правило, взаимодействуют с лечебными учреждениями (ассистирующим предприятиями). Такой подход обеспечивает условия для оказания профессиональной врачебной помощи, если страховой случай произошел за пределами территории оформления страховки, т.е. в любом регионе страны и даже за ее пределами.
Медицинская страховка – важна для развития системы здравоохранения , позволяет обеспечить разноплановые лечебные процедуры, создает условия максимально качественного лечения граждан.
